As falhas e Gestão de Riscos

Uma situação de falha ocorre quando um componente (homem ou equipamento) de um sistema executa uma função de forma inadequada ou deixa de executá-la. As falhas são fatores de risco e na quase totalidade dos casos, os eventos ocorrem devido a algum tipo de falha. Grande parte da gestão de riscos consiste em identificar possibilidades de falha e adotar medidas para minimizá-las, reduzindo a probabilidade e ou o impacto.

A análise das falhas consiste em identificar: o modo e o tipo da falha; os agentes promotores e inibidores; a fase do ciclo de vida do componente ou o sistema em que a falha ocorreu e a fase geradora.

Modos

Um componente pode falhar de cinco maneiras: omissão, missão, ato estranho, seqüencial e temporal. A falha de omissão ocorre quando o componente não executa ou executa parcialmente uma função. Tanto o meio humano quanto os meios técnicos (ativo e passivo) são passíveis deste tipo de falha. Em relação ao meio humano, o subsistema de normas e procedimentos e o treinamento contribuem para minimizar.  Já em relação aos meios técnicos, o que minimizará é o planejamento tático e técnico.

A falha é na missão quando o componente executa incorretamente uma função. Esta falha é minimizada com a gestão eficiente e eficaz do meio humano. Já a falha por ato estranho ocorre quando o componente executa uma função que não deveria ter sido executada.

O quarto modo, falha seqüencial, ocorre quando o componente executa uma função fora da seqüência correta. Enquanto que na falha temporal, o componente executa uma função fora do momento correto. Nestes dois últimos modos, o planejamento (tático, técnico e operacional) e a gestão eficiente e eficaz do meio humano são capazes de minimizar.

Falha do meio humano

No conjunto das falhas, a falha do meio humano está em destaque. Classifica-se este tipo de falha em: técnica, descuido e consciente. A falha será técnica quando cometida por falta de meios adequados para exercer a função. Os recursos inexistem ou são inadequados ou a relação homem-sistema (ergonomia) não é adequada. O ser humano falha porque não sabe ou não pode fazer da maneira correta.

A falha é por descuido (inadvertência ou inconsciente) quando decorre da incapacidade dos mecanismos inconscientes e automáticos em controlar ações da pessoa. O ser humano tem todos os recursos e atua corretamente em grande número de vezes, mas esporadicamente ele falha. As características básicas são: esporádica e baixa probabilidade.

As falhas por descuido são ampliadas pela desatenção inerente às situações de baixa tensão, bem como pela confusão das situações de alta tensão. Não podemos esquecer que o ser humano tem dificuldade em manter a atenção continua por longos períodos, logo quanto mais o sistema depender dessa atenção para operar com segurança, maior a probabilidade de falhas (exemplo: operador de central de monitoramento de imagens). Nas condições de rotina duas situações concorrem para deteriorar a atenção: monitoramento continuo e tarefas repetitivas.

Falha consciente é a falha provocada pela adoção de procedimentos alternativos que envolvem maiores riscos que o procedimento padrão. Diante da possibilidade de optar entre dois procedimentos, o ser humano entra em conflito e a decisão dependerá do balanço das forças que atuam no sentido do padrão e do alternativo.

Falha de equipamento

Existem três tipos de falha: T, D e C. A falha T ocorre quando o equipamento não é capaz de exercer a missão requerida. Pode ocorrer nos seguintes casos: equipamento não está projetado para a função; as condições de trabalho são diferentes das de projeto e equipamento está em um estado falho.

Na falha tipo D, o equipamento tem capacidade para exercer a função e a exerce bem na maior parte do tempo, mas falha esporadicamente. Pode ocorrer nos seguintes casos: equipamento tem componentes cujas falhas não se manifestam de forma permanente e alguma condição de trabalho varia de forma esporádica.

Na falha C o equipamento tem capacidade para exercer a função, mas sistematicamente exerce de modo falho. São falhas C as decorrentes de ajustes incorretos de sistemas de comando.

Agentes promotores

Qualquer falha da pessoa ou de equipamento é promovida por agentes promotores. Existem quatro agentes: primário, secundário, comando e intruso. A falha primária é a que ocorre no ambiente e sob carga para as quais o componente é qualificado. Geralmente são provocadas por projeto, fabricação ou construção, envelhecimento ou falha de manutenção. A falha primaria do ser humano ocorre quando ele é ou se torna incapaz de desempenhar a função de projeto sob condições de projeto.

A falha promovida por agente secundário é a que ocorre em um ambiente e sob carga para a qual o componente não é qualificado. O ser humano comete este tipo de falha quando trabalha sob condições adversas, como layout inadequado, calor, ruído, horas extras e tensões psicológicas externas.

Falha promovida por agente comando é a que ocorre quando o componente atua incorretamente obedecendo a algum elemento do sistema. O ser humano comete este tipo de falha sob comando de superiores, procedimentos e cultura. A falha por comando é promovida por uma informação.

Muitas vezes o ser humano atua como intruso e provoca falha no sistema, podendo, inclusive, desativar dispositivos dos quais depende o controle ou a proteção. Podemos considerar agente intruso tudo que for estranho ao sistema ou ambiente normal.

Sucesso.
Prof. Dr. Nino Meireles (CPSI, CIPP, DIDS)